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心踏实了!惊心动魄72小时背后的故事

2018-10-18
作者:段生辉
核心阅读沪滇合作显神威,建档立卡拾欢笑
  

  2018年9月24日下午18点,血透室像往常一样忙碌,机器的下机蜂鸣告警音此起彼伏,医护人员全部在忙碌而有序的为患者安全下机,这一切,开科2年多以来的下午没有任何区别。

  “叮铃铃~~~叮铃铃~~~~~~”

  一阵急促的电话铃声打破了这种平静。血透室段生辉医师放下手中的工作立即过去接起电话

  “喂,您好,这里是血透室。”

  “你好,血透室吗?我这里是内一科,我科今天17点收住了一名饮酒后腹痛2天患者,现在急查相关生化检查回报血钾7.6mmol/L,淀粉酶超标3倍,肝功能转氨酶超标20多倍,肾功能指标都超标3倍以上,现在患者血压垮了只有70/30mmHg,目前患者状态非常烦躁、糟糕,急请你们还有普外等相关科室全院紧急会诊。”那边的年轻医师慌忙的汇报。

  “好的,我知道了,我马上上来”挂了电话,我想:这样的紧急会诊,每个月总有那么几天,又怕它来,来了害怕自己能否hold得住,又怕它不来,该来的总会来,医师治病救人是天职,没有我们选择病人,只要到了我们医院,我们都要付出100%的努力帮助他康复,就像仓央嘉措说的,我升起风马,不为祈福,只为等你,我在医院工作,不管什么患者,只要我所能,便会出所力。

  脑子在想的同时,准备听诊器等相关会诊所需工具时,想起支援我科上海援滇专家包爱华,他是呼吸与重症医学科,情况紧急也管不了他休息或者在吃饭,赶紧向他汇报:

  “包老师,我这里有个急会诊,腹痛休克血钾7.6,,患者在内一科急救室,我先上去了,您赶紧过来指导一下”

  说完这一番话,我已经来到了内一科急救室,整个过程犹如德芙巧克力,丝滑顺畅,3分钟到达急会诊床旁,内一科包括其他科室很多专家也到了现场,我看到患者第一眼,不禁倒吸一口凉气,这个病人比我想象的还要糟糕,全身苍白,极度烦躁,皮温湿冷,剧烈腹痛,心电监护显示高钾导致PR间期缩短,T波高尖对称,呈帐篷状,平台明显,这时候包老师也到了床旁,分析道:“这样的剧烈腹痛心率应该很快,但是只显示93bpm,这根本不是他实际的心率,被高钾明显压住了,这样普外这边会诊完了以后做一下诊断腹穿看一下。”

  再次经过详细的病史采集后,我说道“好,包老师,那我们先去看一下他的病例,研究一下”,走到了办公室,我们仔细研究了他现有所有的检查资料及检验结果,腹部急诊CT回报胰头水肿,白细胞3万4,肝肾功项目基本可以升高的都升高了,这时候,普外科医师的诊断腹穿也出来了,腹腔内抽出暗红色血液,综合这一切资料,结果很明显,考虑急性出血坏死性胰腺炎,也就是老百姓常说重症胰腺炎了,这样的病情诊断,不说我们医院,对于全国的基层二甲医院都没有任何难度,难的是治疗,因为如果治疗不及时,病死率高达80%以上。

  这时候我们会诊医师陆续来到内一科医师办公室,“我们可以做手术,但问题现在患者虽然有手术指征,但他现在的高钾状态根本没有办法耐受手术,术后的后遗症太多,而且手术治疗并发症相对较多,这样的情况我们建议转上级医院继续治疗”普外科医师首先说道。

  包老师建议道“现在患者已经给他禁食、胃肠减压、液体复苏、生大黄水灌入以及生长抑素持续泵入等常规内科治疗措施都上,主要是先考虑把生命体征稳住,接下来再进行其余操作,白细胞、血钾都太高,一定要向患者家属反复告知病情危重,随时可能死亡,现在患者治疗就考虑看看咱们血透这边能不能上CRRT(一种床旁血液滤过净化方式)”,包老师顺势就把话题转向我。

  “这个病人已经有CRRT指征了,但问题有一个,几十万的CRRT机器我院目前尚未配备啊,州医院倒是有。”我无奈说道。

  这也是巧妇难为无米之炊了,我心里默默念想,对于这个患者来说,多科室综合会诊后的意见就是,因病情严重,建议转上级医院继续治疗,会诊后各科室的医师都陆续回各自的岗位工作了,下一步治疗方案此时陷入僵局,“要不这样,我们先把家属找来,详细交代一下病情,沟通一下看看家属的想法”包老师提议道,我马上就去将患者家属叫到医师办公室,详细而专业的向家属沟通患者目前病情,当了解到患者46岁,离异后现在供着一儿一女在读书。对于我们边疆景颇族家庭,这个年纪正是家庭的顶梁柱,虽然患者是建档立卡户,家庭贫困,但一直靠打零工这些操持家庭,现在住院也是因为共产党政策好,云南省建档立卡健康扶贫30条真正落实在实处,这次发病住院都不用一分钱押金绿色通道马上收住,积极抢救,虽然建议转院,但因为现在患者转院风险太高,也许路途中就死亡了,包老师继续在考虑,不断的通过电话到远在上海的第一人民相关科室专家那里沟通对于该患者最佳的治疗手段。因为目前患者情况就是,建档立卡户经济困难,病情严重,转院风险极大,又不能眼睁睁看着患者这样严重下去,和患者沟通了以后,继续在我院治疗。

  他们回去病房后,包老师转过来和我说“段医生,刚才我也和我们医院相关这方面的专家沟通了一下,现在这个患者以及可以明确SIRS(全身炎症反应综合征)导致MODS(多器官功能衰竭)了,我们在现有条件下再想想办法。”

  “方法不是没有,我刚才听您说了一下,我也再想这个问题,要不这样,包老师,我们血液净化对于重症胰腺炎还是有许多成功案例的,这个患者可以做,但我们现在要面对的是血液净化(洗血)过程中如何控制出血以及洗血过程中的心衰问题”我把我的担忧向包老师汇报。

  “做吧,段医生,我相信你,这个过程肯定有风险,担风险,拼一下,我们救下的是一个家庭,但如果我们不冒这个风险,对于这个病人来说就只有死路一条,我们一辈子良心上过不去,我会给你技术上的保障”包老师坚定的说到。

  “好,包老师,有你这句话,我们一起努力吧”,接下来就是和病人沟通血液净化的治疗知情同意,时间已经指向夜里22点,再次抽血复查的淀粉酶和血常规继续升高,包老师的话语还在耳边,拼一下,也许一个家庭重拾欢笑。

  因为我们没有CRRT,在包老师的帮助指导下,当天晚上就给他进行CVVHDF+HP(HA330)血液净化治疗,第一次治疗完后已到第二天凌晨4点,虽然过程因为病情略有不顺,但包老师全程医嘱处理,还好,老天也看到我们的努力,安全下机,治疗后复查钾正常,白细胞在缓慢下降,第二天继续8点再次开始进行CVVHD+HP(HA330),连续72小时总计6次血液净化治疗总时间36小时,包老师全程指导,参与救治,虽然过程曲折,有很多严重并发症,但都化险为夷,终于第四天早晨脱离危险,搬离急救室至普通病房继续治疗,因为患者并发肾功能衰竭,继续维持血液净化治疗,看到患者脱离危险,包老师再次和我说到:“段医生,这次没有你们血液净化,这个患者已经没命了,现在病情也差不多稳定了,你继续密切监护患者,我要回上海办理事情”,因为这个患者,包老师把行程往后推到脱离危险这天,我心里对包老师的崇敬油然而生,“好的,包老师,你放心回去上海吧,有什么我及时和您汇报”,就这样,我真正体会到,国家沪滇合作的作用,不是救了几条命,而是这些上海老师,真正的把技术留在基层,不断发扬,这是造福边疆百姓实实在在的体会。

  后续:该患者9月24日入院,经历九死一生,于10月16日拔管停止血液净化,痊愈回归家庭。治疗前因为重症胰腺炎导致MODS肾衰,无尿水肿72公斤体重,痊愈出院时恢复正常体重49公斤。该患者亦是本院血液净化治疗方式在急性出血坏死性胰腺炎的救治成功的第一例,也为我院医师在诊疗方式上多了一种临床思路。

  PS:占急性胰腺炎的10%-20%,胰腺肿大变硬,腺泡及脂肪坏死,血管出血坏死,脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛,恶心,呕吐及中毒症状,有明显的腹膜刺激症状,血性腹水,麻痹性肠梗阻,脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑,早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血(DIC)等,CT可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重,凶险,发展迅速,并发症多,目前病死率国内报告为40 .2%-69 .3%,国外报告为30%-60%,少数病例可发生猝死。

  医学博士,上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科,主治医师

  本科毕业于武汉同济大学,博士毕业于上海交大医学院,师从我国著名呼吸病与重症医学专家周新教授,瑞典卡罗林斯卡医学院访问学者,现任上海医学会呼吸分会介入学组成员,上海市抗癌协会内镜分会委员,主持上海市科委及卫计委课题各1项,曾参与完成国家自然科学基金项目4项,参与编写《呼吸疾病自我防止新观点》等多部专著,发表论文20余篇,SCI收录10余篇,其中第一作者4篇,2014年获得中华医学会呼吸分会优秀英文论文评选二等奖。

发布人:叶静雪